KL-assoziierte Keratitis – eine ernste Gefahr

Wer kennt sie noch aus der Ausbildung oder dem Studium – Bilder von „unappetitlich“ aussehenden Kontaktlinsen-Behältern und dachte sich – das ist ein Fake. Es ist kaum zu glauben, dass Kunden ihre Kontaktlinsen in solchen Behältern aufbewahren und welche Keime dabei ihre Wirkung entfalten können. Dieser Bericht stellt an einem Patientenfall aus der Praxis die häufigsten und gefährlichsten Verursacher (Erreger) von Keratitiden vor.

Klinischer Befund

Eine 22-jährige Frau stellte sich mit geröteten Augen und Schmerzen am linken Auge in der Augenpoliklinik vor. Die junge Patientin war erheblich blendungsempfindlich und zeigte links teils einen Lidkrampf. Die Sehschärfe am linken Auge mit 0,4 war deutlich herabgesetzt im Vergleich zum rechten Auge mit einem Visus von 1,0. Anamnestisch gab es kein Indiz für eine Amblyopie.

Die Untersuchung des vorderen Augenabschnittes zeigte am linken Auge ein dezentes Lidödem. Die Bindehaut war deutlich injiziert. Die Hornhaut wies multiple Hornhautinfiltrate mit teilweise satellitenförmiger Anordnung, eine inferiotemporal bei fünf Uhr liegende Erosio, sowie ein diffuses Stromaödem auf. Es lag ein leichter Vorderkammerreiz jedoch ohne Hypopyon und ohne Endothelbeschläge vor. (Abb. 1 a)

Anamnestisch wurde die Patientin zu vorausgegangenen Verletzungen, allgemeinen Infektionen, Resistenzminderungen durch zusätzliche Erkrankungen, zum Vorliegen von Diabetes mellitus und Alkoholkonsum befragt. Alle oben genannten Punkte verneinte sie. Allerdings gab sie an, Kontaktlinsen zu tragen. Zu diagnostischen Zwecken erfolgte ein Abstrich der Hornhaut, der Kontaktlinsen und des Kontaktlinsenbehälters. Die Patientin erhielt eine lokale multiple Augentropfen-Therapie mit teils stündlicher Anwendung.

Nach zwei Tagen stellte sich die 22-Jährige mit stärker werdenden Beschwerden wieder vor. Da sich unter der lokalen Therapie die Befunde verschlechterten (Abb. 1 b), wurde die Patientin für eine intensivere lokale Therapie und Befundkontrolle stationär aufgenommen. Unklar war, ob sie die häufige Augentropfen-Applikation selbstständig einhielt. Bei der Therapie-Indikation standen folgende Krankheitsbilder zur Debatte:

Krankheitsbilder

Bei dem vorliegenden Befund handelte es sich um eine Entzündung des Auges, die sogenannte Keratitis. Diese kann alle Hornhautschichten betreffen – kombiniert oder auch isoliert –  oberflächlich mit einer Epithel-Beteiligung sowie tief – stromal und endothelial ablaufen. Dabei sind für Keratitiden in Abhängigkeit vom betroffen Areal typische Befunde: Epithel-Trübungen, weißliche Hornhaut-Infiltrate bei stromaler Beteiligung und scheibenförmige Quellung bei Endophthalmitis bedingt durch die Störung der Endothel-Pumpenfunktion. Als Auslöser einer Keratitis kommen bakterielle und virale Erreger in Frage, die im Folgenden vorgestellt werden. Es existieren aber auch nicht erregerbedingte  Keratitiden.

Die häufigen Auslöser von Keratitiden sind bei jungen Menschen verschmutzte oder zu lang getragene Kontaktlinsen. Ablagerungen  können  die Keimbildung begünstigen und die Vermehrung von Keimen, welche resistent gegen die Desinfektionsmittelzusätze der Aufbewahrungsflüssigkeit sind, beschleunigen. Bei älteren Menschen steigert insbesondere die Abwehrschwäche wie beispielsweise bei einem schlecht eingestellten Diabetes mellitus das Infektionsrisiko. Auch Faktoren wie chronischer Alkoholismus, Tränenwegsverschlüsse, Verletzung mit verschmutzten Gegenständen können eine  Keratitis verursachen.
Zu den nicht erregerbedingten Keratitiden zählen:

Die Keratitis superficialis punctata wird durch trockene Augen ausgelöst und / oder kann bei einer Dakryozystitis sowie im Rahmen einer Konjunktivitis auftreten. Sie zeigt typischerweise punktförmige oberflächliche Defekte im Hornhaut-Epithel. [1]

Die Keratitis neuroparalytica tritt bei Sensibilitätsverlust der Hornhaut bedingt beispielsweise  durch  den  Ausfall des
1. Trigeminusastes auf. Als Folge der geminderten Innervation und dadurch bedingte reduzierte Tränensekretion kommt es zu oberflächlichen Epitheldefekten bis hin zum Ulkus.

Die Keratitis e lagophthalmo findet sich bei Fazialisparese. Aufgrund des inkompletten Lidschlusses kommt es zur Austrocknung der Hornhaut und folglich zur Entzündung. [1, 2, 3, 4]

Die Gruppe der nicht erregerbedingten Keratitiden ist sehr uneinheitlich, da ihnen unterschiedliche Auslöser zugrunde liegen: Benetzungsstörungen, Verletzungen, Altersveränderungen, operative Eingriffe, endogene Störungen, exogene Faktoren und (Auto-) Immunprozesse. Jede Keratitis aus dieser Gruppe zeigt allerdings Symptome wie Schmerzen, Brennen, Jucken, Fremdkörpergefühl, vermehrter Tränenfluss, Rötung des Auges. Zudem können sie bei schweren Formen enorme Beschwerden und Folgen mit sich bringen. Die Verursacher erregerbedingter Keratitiden können Bakterien, Pilze, Protozoen und Viren sein:

Bakterielle Keratitis

Der Mensch hat auf seiner Haut, den Schleimhäuten und im Darm eine Vielzahl an nützlichen und harmlosen Bakterien. Außerhalb ihres natürlichen Lebensraumes können sie jedoch Schäden anrichten. Am Auge verhindert eine intakte Epithel-Oberfläche das Eindringen der (meisten) Bakterien; außer von Gonokokken und Diphtheriebakterien. Veränderungen, Verletzungen, Vorliegen von Grunderkrankungen oder einer Immunschwäche können jedoch das Eindringen und die Vermehrung von Bakterien begünstigen.
 
Zu den häufigen Erregern bakterieller Keratitiden gehören Staphylokokken und Pneumokokken. Durch kleinste oberflächliche Epitheldefekte können diese hochansteckenden Bakterien in die Hornhaut eindringen. Zu Beginn einer Entzündung sind Hornhaut-Infiltrate meist im Hornhaut-Zentrum zu finden. Unbehandelt können sich dann die Erreger ringförmig in der Hornhaut ausbreiten. Das infiltrierte Gewebe wird nekrotisch und abgestoßen. Der entstandene Substanzverlust wird als Ulkus bezeichnet. Bei einem Hypopyon in der Vorderkammer besteht eine intraokulare Beteiligung. Infolgedessen kann eine Endophthalmitis mit Iris- und Glaskörperbeteiligung sowie vorderen Synechien, der Blockade des Kammerwinkels und einem Sekundärglaukom entstehen. [1, 3]

Zu den gefährlichen Erregern zählen Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa. Der Keim des Proteus mirabilis bewirkt ein extrem schnell entstehendes und heftig verlaufendes Hornhaut-Ulkus. Die Infektion mit dem Erreger des Pseudomonas aeruginosa kann binnen weniger Stunden eine Hornhaut-Einschmelzung verursachen. Dabei kommt es zur Einschmelzung der Descent-Membran, gefolgt von einer Hornhaut-Vorwölbung oder sogar einer  Perforation der Hornhaut, was im schlimmsten Fall bis zum Augenverlust führen kann. [1, 3] Daher ist eine schnelle Diagnostik entscheidend für den Therapieerfolg. Ein Abstrich zur Gramfärbung, das Anlegen einer Bakterienkultur und / oder gegebenenfalls das Erstellen eines Antibiogramms (Labortest) zur Prüfung der Resistenz der Keime und Auffindung am besten geeigneter Antibiotika ermöglicht eine Differenzialdiagnose.

Mykotische Keratitis

Die Erreger der Gattung der Pilze bilden eine eigene Gruppe und gehören weder zu Pflanzen noch zu Bakterien. Pilze ernähren sich von Produkten aus oxidativem Abbau organischer Substanzen ihrer Umgebung.

Für  die  Kontaktlinsen-Anpassung / -Träger relevante Erreger sind Hefe- (Haupterreger – Candida albicans) und Schimmelpilze (bspw. Aspergillus niger). Diese benötigen jedoch Defekte in der Hornhaut, um sie zu besiedeln. Normalerweise ist die körpereigene Abwehr zum Vorbeugung von Pilzinfektionen ausreichend. Zusätzlich stellt der natürliche Lidschlag eine weitere Barriere für die Pilzbesiedlung dar. Durch die kontinuierliche Erneuerung des Tränenfilms und die Wischerfunktion werden Erreger fortgespült. Pilzinfektionen treten in der Regel bei geschwächter Körperabwehr auf. Die Überschreitung vorgeschriebener Nutzdauer von Kontaktlinsen kann die Entstehung einer Pilzinfektion aber auch begünstigen.

Bei einer Infektion schädigt der Pilz das Auge durch Toxine oder Wachstum. Die Entzündung verläuft wesentlich langsamer als eine bakterielle Entzündung der Hornhaut. Dabei ist das betroffene Auge gerötet, in der Hornhaut finden sich weiße Infiltrate, nicht selten in Form von Satelliten (mehrere kleinere Infiltrate angeordnet um ein größeres Infiltrat) sowie ein Ulkus. Es entsteht früh ein zeltförmiges Hypopyon. [1, 2, 3]. Die Pilz-Keratitis sieht oft wie eine bakterielle Entzündung der Hornhaut aus, bereitet aber meist geringe Beschwerden. Erst die mikroskopische Untersuchung des Abstrichs und das Anlegen einer Pilzkultur kann eine vollständige und gesicherte  Diagnose garantieren.

Virale Keratitis

Die häufigsten Erreger einer Viruskeratitis sind Herpes-Simplex-Viren (HSV), Varizella-Zoster-Viren und Adenoviren. Eine durch Herpes-Simplex-Viren hervorgerufene Keratitis wird in Abhängigkeit vom befallenen Bereich unterschiedlich bezeichnet: Keratitis dendritica – das Hornhaut-Epithel ist befallen; Keratitis interstitialis herpetica – das Hornhaut-Stroma ist betroffen; Endotheliitis / Keratitis disciformis – Hornhaut-Endothel ist betroffen.

Bei der Herpes-Simplex-Keratitis handelt es sich um das endogene Rezidiv einer zuvor abgelaufenen Herpesinfektion im Trigeminusbereich. Die primäre Infektion verläuft meist symptomarm als Konjunktivitis oder Blepharitis mit Bläschen am Lidrand, die in wenigen Tagen ausheilt. Nach dem Ausheilen der Primärinfektion bleiben die Viren im Ganglion des 1. Trigeminusastes und können durch äußere Reize wie beispielsweise Stress oder Allgemeininfekte wieder aktiviert werden. Die Viren gelangen dann über den 1. Trigeminusast in die Hornhaut und infizieren die Epithelzellen oder auch  teils  das  Stroma,  sodass es auch zu einem intraokularen Befall kommen kann. [1, 2]

Die Keratitis dendritica äußert sich durch ihre typischen verzweigten Läsionen wie Bäumchen-Äste mit Knospen an den Spitzen (blasenförmige Epithelzellen), die sich im Hornhaut-Epithel bilden. Das Anfärben durch Fluoreszein macht diese gut sichtbar. Typisch für die Keratitis dentritica ist eine herabgesetzte Hornhaut-Sensibilität, Fremdkörper-Gefühl, Schmerzen und Bindehaut-Rötung. Dabei läuft sie fast immer einseitig ab. Häufiges Auftreten von Keratitis dendritica kann zu einer Beteiligung von Hornhaut-Stroma und/ oder des Endothels führen. Helle Stroma-Infiltrate mit diffus auslaufenden Grenzen weist auf eine Keratitis interstitialis herpetica hin.

Bei einer Ausschüttung von HSV in das Kammerwasser kommt es zur Infektion von Endothel-Zellen. Diese schwellen an und können ihre Pump-Funktion zur Entwässrung der Hornhaut nicht mehr ausführen, was zu einer Quellung des Stromas und Epithels führt. Das Ergebnis ist eine scheibenförmige Hornhaut-Trübung. Dabei sind Immunpräzipitate in der Vorderkammer ein typisches Zeichen einer Keratitis disciformis. Kommt es zu einer herpetischen Endophthalmitis, so wird das Hornhaut-Endothel irreversibel zerstört.

Herpesinfektionen können Wochen bis Monate andauern. Hornhaut-Vernarbungen mit endsprechend herabgesetzter Sehschärfe treten als Folge von Rezidiven auf. Die Zosterkeratitis ist eine Begleiterkrankung von Zoster ophthalmicus. Es handelt sich um die Zostererkrankung des 1. Trigeminusastes, welche als Rezidiv einer Windpockenerkrankung bei Immunschwäche auftritt. Die Betroffenen weisen einseitig auftretende Entzündungsbläschen auf der Haut auf. Bei Befall der Nasenspitze muss auch ein Befall des Auges vermutet werden, da dann der Nervus nasociliaris, der auch das Augeninnere versorgt, betroffen ist. [1]

Es besteht große Ähnlichkeit mit der Herpes-Simplex-Keratitis mit oberflächlich punkt- und fleckförmig auftretenden Epithelläsionen, welche unbehandelt zur Narbenbildung in der Bowman-Membran führen. Eine tiefe Zoster-Keratitis weist eine herabgesetzte Hornhaut-Sensibilität auf und kann zu einer Endotheliitis mit Hornhaut-Trübungen, Iridozyklitis mit Sekundärglaukom oder gar Sehnervenentzündungen und Läsionen der Augenmuskeln führen.

Durch Adenovieren hervorgerufene Entzündung der Binde- und Hornhaut ist die epidemische Keratokonjunktivitis (Keratokonjunktivitis epidemica). Diese hochinfektiöse und meldepflichtige Entzündung wird durch Kontakt mit kontaminierten Gegenständen oder Berührung übertragen und bedarf bei einer Kontamination einer vollständigen Isolierung des Patienten. Zusätzlich zu den typischen Symptomen einer Konjunktivitis sind hierbei Schwellungen der Bindehaut und Karunkel/Plica sowie Epiphora zu beobachten. Die Hornhaut weist eine nummuläre (münzenförmige) Keratitis auf, welche auch nach dem Abklingen als sogenannte Nummuli im oberflächlichen Hornhautstroma bleiben. Beim Auftreten dieser Hornhauttrübungen besteht keine Infektionsgefahr mehr. [1]

Protozoen- und Akanthamöben-Keratitis

Protozoen sind einzellige Lebewesen. Die Akanthamöbe zählt dabei zum wichtigsten Vertreter dieser Gruppe für die Kontaktlinsen-Anpassung. Sie ist überall auffindbar – in der Erde, im Trinkwasser, vor allem aber in verschmutzten Kontaktlinsen-Behältern. Häufig treten Akanthamöben-Infektionen nach dem Schwimmen mit weichen Kontaktlinsen auf. Der Erreger dringt durch mikroskopische kleine Läsionen der Hornhaut, welche durch Kleinstverletzungen, die bei Kontaktlinsen-Trägern typisch sind, entstehen. Immunschwäche im Rahmen einer systemischen Erkrankung kann die Infektion mit den Erregern begünstigen. Die Akanthamöbe vernichtet das Epithel und setzt dann Kollagen-Fasern frei, die das  Stroma zerstören.

Die Akanthamöben-Keratitis mit den entstehenden Epithel-Defekten ähnelt einer Herpes-Simplex-Infektion. Sie zeigt eine ringförmige Ausprägung ohne oder mit Hypopyon sowie ein hochgradig schmerzhaftes Hornhaut-Ulkus. Typisch ist dabei die wochenlange Therapieresistenz. Eine frühzeitige Diagnose ist für den Erfolg der Behandlung entscheidend. Diese ist jedoch schwierig, da die Amöben im Hornhaut-Stroma liegen. Die Amöbenzysten sind in der Hornhaut mikroskopisch zwar gut sichtbar, in einer Kultur aber schlecht nachweisbar. [3, 4]

Verlauf und Diagnose

Zu Beginn der Behandlung wurden bei der Patientin zwei mögliche Verursacher der Keratitis in Betracht gezogen: Aspengios flavus (Mykotische Keratitis) DD Akanthamöben-Keratitis. Der Abstrich ergab eine Besiedlung mit Aspenlillus flavus – einem Schimmelpilz.

Nach stationärer Aufnahme der Patientin zur Intensivierung der lokalen Tropfen-Therapie stellte sich folgender Befund ein: Im Verlauf zeigte sich eine deutliche Besserung des Hornhautbefundes, sodass die Patienten nach sieben Tagen stationären Aufenthaltes bei subjektiven Wohlbefinden nach Hause entlassen werden konnte. Bei der Entlassung  betrug der Visus am linken Auge 0,5. Der Untersuchungsbefund des vorderen Augenabschnittes zeigte weiterhin eine leichte Oberlidschwellung sowie eine Bindehautinjektion. Die Hornhaut wies kleinere Infiltrate mit einem größeren verdichteten Infiltrat-Areal bei fünf Uhr ohne Erosio auf. Es lag kein intraokularer Reiz vor. (Abb. 1 c) Die intensive Tropfentherapie wurde  weiter beibehalten.

Bei der Verlaufskontrolle zwei Tage nach der Entlassung gab die Patientin nur noch minimale Schmerzen an. Das Lidödem hatte sich komplett zurückgebildet.  Es lag eine dezente Injektion der Bindehaut vor. Zudem zeigte sich eine deutliche Aufklärung der Hornhaut-Läsionen. Diese wiesen noch einige Infiltrate auf, wobei die oberen Infiltrate nicht mehr erkennbar waren. Intraokular zeigte sich ein reizfreier Befund. Der Visus stieg weiter auf 0,63 an. Die Tropfen-Therapie wurde angepasst, wobei die Anwendung weiterhin teils stündlich erfolgen sollte.

Der letzte Kontrollbesuch zeigte nur eine dezente Keratitis punctata superficialis mit punktförmigen oberflächlichen Epithel-Defekten sowie fast vollständig abgeblasste Hornhaut-Infiltrate. Die Sehschärfe erholte sich auch fast vollständig auf 0,8. Der präsentierte Fall zeigt einen positiven Befundverlauf, welcher unter einer sehr intensiven Behandlung und Betreuung der Patienten erreicht werden konnte. Es verdeutlicht, dass nicht nur eine schnelle Diagnose und die daraus resultierende korrekte Therapie, sondern auch eine gute Compliance für den Erfolg der Behandlung unablässig  sind.

Auswirkungen und Diskussion

Kontaktlinsen-Management

Das Ziel jeder Kontaktlinsen-Anpassung ist, dem Kunden ein komplikationsloses und optimales Sehen mit Kontaktlinsen zu ermöglichen. Dabei spielt nicht nur die richtige Anpassung von Kontaktlinsen eine große Rolle, sondern auch die Aufklärung des Kunden über Risiken sowie Folgen bei falschem Umgang mit den Linsen. Schwierig wird es für die Kunden, wenn die Erstvorsorge, die Erstaufklärung oder die Nachsorge entfallen. Denn heutzutage ist es mit nur geringem Aufwand möglich, die Kontaktlinsen ohne den Rat vom Fachmann zu beziehen. Beim Kauf via Internet, im Discounter oder sogar in einem Kontaktlinsen-Automaten – Stichwort „Lens2go“ – ohne jegliche Beratung erhöht sich das Risiko von kontaktlinsen-induzierten Komplikationen um ein Vielfaches. Daher ist es wichtig die Menschen rechtzeitig zu sensibilisieren und über die Bedeutung der Anpassung und der Nachkontrollen aufzuklären; auch wenn es Anbieter gibt, die keine Anpassung durchführen und dieses dem Kunden gegenüber entsprechend kommunizieren.

Die Nachkontrollen sollen die wichtigsten Punkte der Kontaktlinsen-Anpassung wieder aufgreifen und ausreichend Zeit für Fragen und Erläuterungen einräumen. Dieser Termin dient nicht nur der Neubeschaffung der Linsen, sondern auch dem Check der Augengesundheit und der Hygiene. Ein Fragebogen kann dem Kontaktlinsen-Spezialisten Hinweise auf noch offene Fragen oder Wissenslücken geben.

Kontaktlinsen stehen permanent in Wechselwirkung mit verschiedenen  körpereigenen und körperfremden Stoffen, die sich auf der Linse ablagern können und zum Nährboden für nicht willkommene Mikroorganismen (augenpathogene Keime) werden. Deshalb ist eine täglich Reinigung und Desinfektion der Kontaktlinsen zur Erhaltung der Augengesundheit unerlässlich. Besondere Quelle für die Kontamination der Kontaktlinsen mit Keimen sind Speichel, Tränenfilm, Waschbecken, verunreinigtes Wasser und vor allem Hände, die ständig in Kontakt mit Türklinken, Geld, Handy et cetera stehen. Deshalb ist und bleibt das erste Gebot beim Umgang mit Kontaktlinsen – Händewaschen. Auch wenn alle diese Punkte den meisten als selbstverständlich erscheinen, so kommen doch immer wieder Fälle von kontaktlinsenassoziierten Keratitiden vor, die vermeidbar gewesen wären.

Fazit

Häufig werden die Risiken beziehungsweise Folgen einer Vernachlässigung der Kontaktlinsen-Pflege und/ oder Handhabung von jungen Menschen unterschätzt. Diese können jedoch zu erheblichen gesundheitlichen Augenschäden führen. Deshalb ist eine frühzeitige, stetige und kompetente Aufklärung zur Erhaltung der Augengesundheit gerade bei dieser Kundengruppe besonders wichtig. Denn um ein Dropout oder ein Kontaktlinsen-Verzicht auf augenärztliches Anraten zu vermeiden, muss rechtzeitig für eine Komplikationsfreiheit mit Kontaktlinsen gesorgt werden.

von Julia Löwen, EurOptom M.Sc. Optometrie
Augenklinik der Charité – Universitäts­ medizin Berlin, Campus Benjamin Franklin

Quellen für Krankheitsbilder:
[1]    Augustin A.: Augenheilkunde. 3. Auflage. Springer  Medizin­Verlag  Berlin, 2007.
[2]    Grehn F.: Augenheilkunde. Springer Medizin­Verlag  Berlin, 2012.
[3]    Kanski J. et al.: Klinische Ophthalmologie – Lehrbuch und Atlas. 7. Auflage. Elsevier, Urban & Fischer, 2012.
[4]    Cursiefen C. et al.: Neurotrophe Kerato­ pathie: Pathogenese, Klinik und Diagnostik. Ophthalmologe 2005; 102:7­14.