Screeningteste im schnellen Überblick
Mit einem optometrischen Screening können Auffälligkeiten im visuellen System erkannt und Risikofaktoren für Fehlfunktionen oder Erkrankungen aufgedeckt werden. Ziel ist hierbei, mit einfachen Testen schnell herauszufinden, ob jemand an einer bestimmten Krankheit leidet oder diese frühzeitig zu entdecken, damit nötige Behandlungen eingeleitet werden können.
Das Screening ist also ein wichtiger Baustein in der Gesundheitsvorsorge. Daher werden im Folgenden eine Auswahl an wichtigsten Screeningtests, die man als Augenoptikermeister/Optometrist zur Gesundheitsprävention durchführen darf, vorgestellt. Nach der Prognose der Weltgesundheitsorganisation (WHO) vom Oktober 2019 werden in Zukunft immer mehr Menschen erblinden. Ein Teil davon sei vermeidbar oder behandelbar, so die Experten von der „Licht für die Welt“ Organisation, die an dem Bericht der WHO beteiligt waren. Häufige Ursachen für Erblindung seien eine nicht korrigierte Kurz- oder Weitsichtigkeit sowie grauer und grüner Star.
Der Visus stellt meist das erste Screening dar. Während der Refraktion kann ein verminderter Visus auf Erkrankungen hinweisen oder in solchen Fällen als Verlaufskontrolle genutzt werden. Als Beispiel dient hier die Katarakt, bei der der Visus mit zunehmender Trübung der Augenlinse nachlässt. In der Regel reicht ein einzelner Test nicht aus, um eine Krankheit zu diagnostizieren. Daher werden anhand der ausführlichen Anamnese die entsprechenden Teste ausgewählt. Beispiel Glaukom: Hier werden neben einer glaukomspezifischen Anamnese die Tonometrie, eine Perimetrie und mit der Spaltlampe eine Ophthalmoskopie (Begutachtung der Papille) sowie eine Kammerwinkelmessung durchgeführt. Denn im Kammerwinkel/um die Papille verbergen sich die Risikofaktoren, die ein Glaukom begünstigen oder, wenn es diagnostiziert ist, Veränderungen auftreten.
Optometrische Funktionsprüfungen
Mit den Funktionstesten können unter anderem neurologische Probleme entdeckt werden. Bei der Okulomotorik wird die Beweglichkeit der Augen durch die sechs äußeren Augenmuskeln kontrolliert. Hier wird von der vereinfachten Annahme ausgegangen, dass jeder Muskel in eine bestimmte Blickrichtung zieht. Der Kunde soll den Kopf während der Prüfung nicht bewegen und dem Fixationsobjekt mit den Augen folgen. Sind hier Auffälligkeiten, hängt dies meist mit der Unter- oder Überfunktion eines Muskels zusammen. Im Alter kann es ohne Krankheit ebenfalls zu einer Störung der Motilität kommen. Sind Muskeln gelähmt, stört dies die Augenbewegung und führt zu blickrichtungsabhängigem Schielen. Das führt zu asthenopischen Beschwerden (v.a. Doppelbilder, Schwindel, schnelles Ermüden) und kann auf Schädigungen oder Missbildungen des Kleinhirns hindeuten. Sprunghafte Folgebewegungen können auf zentrale neurologische Störungen wie Schizophrenie oder Parkinson hinweisen, sie treten auch nach Einnahme von Psychopharmaka und Rausch- sowie Genussmittel (Alkohol, Nikotin) auf.
Ebenfalls werden die Blickzielbewegungen (Sakkaden) geprüft, das sind schnelle ruckartige Bewegungen beider Augen. Hier kann ebenfalls nur der Hinweis gegeben werden, dass etwas auffällig ist, der Rest muss neurologisch abgeklärt werden.
Um den Binokularstatus der Augen zu überprüfen, unterbricht man beim Cover/Uncover-Test die Fusion beider Augen. Dadurch können beim Ab- und Aufdecken die Einstellbewegungen eines Auges beobachtet werden. Mit ihnen werden Heterotropien (einseitiger Abdecktest/ manifestes Schielen) und Heterophorien (wechselseitiger Abdecktest/ latentes Schielen) aufgedeckt. Gerade Heterophorien können über die Muskeln ausgeglichen werden. Dies führt auf Dauer jedoch zu Problemen und asthenopischen Beschwerden.
Die Pupillen können ebenfalls auf neurologische Störungen oder auf die Einnahme von Medikamenten oder Giften hinweisen. Ist die Efferenz (Motorik) gestört, verengt sich die Pupille nur auf einem Auge und deutet auf Schädigungen der parasympathischen Nervenbahnen hin. Eine Pupillenstarre (Okulomotoriusparese) ist meist in Kombination mit eingeschränkten Augenbewegungen sowie eingeschränkter Akkommoddation festzustellen und kann durch ein Aneurysma, Schädel-Hirn-Trauma, Tumorwachstum, Entzündung oder Blutung verursacht werden. Kommt es zu einer Pupillotonie (verzögerte Reaktion), deutet das auf eine Schädigung im Parasympathikus (meist sekundär bei Viruserkrankungen und idiopathisch – ohne klare Ursache) hin. Tritt eine Störung der Afferenz (sensorische Störung) auf, ist der Defekt nur bei Beleuchtung des betroffenen Auges sichtbar. Dies ist ein Hinweis auf Amaurose (Erblindung) oder auf größere Defekte bei Retina und Sehnerv. Daher testet man auf Pupillengleichheit und wie sich die Pupillen bei direktem und konsensuellem Licht verhalten.
Farbenteste
Farbsinnstörungen sind entweder angeboren oder erworben. Tritt eine solche (plötzlich) auf, dann weist dies auf Erkrankungen des Auges (z.B. Grauer Star, Diabetes, Makuladegeneration) und des Sehnervs (z.B. Glaukom, Sehnervenentzündung), auf Intoxikation mit bestimmten Medikamenten, Giften und Drogen oder auf Altersveränderungen hin. Das Auge fungiert hier als Indikator für eine Veränderung. Eine Farbsinnstörung kann auch durch ein Trauma oder psychische Erkrankungen ausgelöst werden. Bei angeborenen Farbsinnstörungen sind diese fast ausschließlich Rot-Grün, nicht heilbar, betreffen beide Augen gleich und mehr Männer als Frauen. Ist die Farbsinnstörung erworben, betrifft dies die Augen unterschiedlich, Männer und Frauen gleichermaßen und es treten häufiger Blau-Gelb-Störungen auf.
Für das Screening nutzt man die, ursprünglich als Berufseignungsteste konzipierten, Farblegeteste. Mit diesen können alle Farbsinnstörungen (erworben oder angeboren) aufgedeckt werden. Sie arbeiten nach dem Prinzip des Farbtonunterscheidungsvermögen – die Fähigkeit, zwei verschiedene Farben als unterschiedliche Farben zu erkennen. Bei den Testen gibt es 15 Farben, die in einer Farbtonreihe angeordnet werden müssen. Im Farnsworth-D-15 Test sind die Farbtöpfchen gesättigter als beim Lanthony-D-15-Test. Mit Ersterem können mittlere und schwere Farbsinnprüfungen von leichteren Farbsinnstörungen und normalem Farbensehen unterschieden werden, mit Zweitem können geringfügige Farbsinnstörungen aufgedeckt werden. Der zweite gehört nicht zwingend zur Prüfung des Farbensehens dazu.
Die Ishihara-Tafeln (Pseudoisochromatische Tafeln) arbeiten nach dem Prinzip der Farbverwechslung und sind nur bei angeborenen Rot-Grün-Störungen geeignet. Mit Anomaloskopen (spektrale Farbmischapparate), die auf dem Prinzip der Metamerie beruhen, kann als einzigem Farbtest eine quantitative Darstellung des Grads der Farbsinnstörung dargestellt werden. Als Messgröße wird der Anomalquotient angegeben, ein Wert zwischen 0,7 und 1,4 gilt als farbnormal. Das Anomaloskop gilt für Gutachten zum Farbensehen als Goldstandard.
Tonometrie
Viele Jahre galt ein hoher Augeninnendruck als Indikator für ein Glaukom. Heute weiß man, dass Menschen mit normalem Augeninnendruck ebenfalls ein Glaukom entwickeln können. Dann spricht man vom „Normaldruckglaukom“. Der Intraokulare Druck (IOD) ist das Verhältnis zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss. Dieser sorgt für die nötige Stabilität des Auges und liegt im Mittel bei 15 mmHg (Abweichung ±3 mmHg). Ist er zu niedrig, schwankt die Refraktion, es kann zu Netzhautblutungen oder Netzhaut-/Aderhautfalten kommen. Ist der Druck zu hoch, kommt es zu Schädigungen am Sehnerv und die Durchblutung der Netzhaut verschlechtert sich. Diese Zahl ist statistisch, der individuelle Druck schwankt über den Tag.
Als Augenoptiker darf man aufgrund der gesetzlichen Regelungen nur die Noncontact-Tonometrie und die Rebound-Tonometrie anwenden (beide werden ohne Medikamente bzw. lokale Betäubung durchgeführt). Bei der Noncontact-Tonometrie (Applanationsverfahren) wird die Hornhaut durch einen Luftpuls abgeflacht. Die Zeit zwischen Einsetzen der Applanationskraft und dem Abflachen der Hornhaut wird hierbei gemessen, nicht der Augeninnendruck selbst. Je höher der Druck ist, desto größer wird der Widerstand der Hornhaut gegen den Luftpuls. Der Mittelwert aus drei Messungen (da Atmung und Herzschlag Schwankungen im Druck auslösen) wird als Augeninnendruck angenommen. Durch die unterschiedlichen Hornhautdicken schwankt der Messwert zusätzlich. Richtwerte hierfür kann der Augenoptiker der Dresdner Tabelle entnehmen. Hier wird für eine mittlere Hornhautdicke 550 µm angenommen, pro 20µm Dickenabweichung muss der Augeninnendruck um ±1 mmHg korrigiert werden.
Die Tonometrie spielt dennoch bei der Glaukom Früherkennung eine wichtige Rolle. Je früher eine Therapie des Glaukoms begonnen werden kann, desto besser kann das Fortschreiten verhindert oder wenigstens verlangsamt werden. Ein erhöhtes Risiko haben Kunden, deren enge Verwandte ein diagnostiziertes Glaukom haben. Wer chronisch unter entzündlichen Erkrankungen wie Rheuma, Morbus Crohn oder Multiple Sklerose leidet und langfristig Cortison einnehmen muss, sollte regelmäßig den Augeninnendruck prüfen lassen. Ab 40 Jahren ist eine regelmäßige Tonometrie empfohlen, da sich auch sich die Kammerwasserproduktion oder der Kammerwinkel altersbedingt verändern und so ein Glaukom auslösen können.
Kontrastsehen
Mit der Prüfung der Kontrastempfindlichkeit lassen sich Trübungen der optischen Medien aufdecken, die, wenn man sich allein auf den Visus verlässt, unerkannt blieben. Ist der Kontrast gemindert zum Beispiel durch Streulicht, wird das Erkennen von Objekten oder Gesichtern schwierig. Die Kontrastempfindlichkeit lässt sich mit Sehzeichen oder Gittermustern bestimmen. Früher wurden FACT und Vistech Tafeln genutzt, diese sind nicht mehr lieferbar. Das Nachfolgeprodukt heißt CSV 1000 und ist eine von hinten beleuchtete Prüftafel nach ähnlichem Messverfahren. Die Sinusgitter sind in Reihen mit abnehmendem Kontrast angeordnet. Diese können senkrecht orientiert oder nach links oder rechts geneigt sein. Aus drei Metern Entfernung soll der Kunde die entsprechende Richtung angeben.
Durchgeführt wird ein Kontrastsehtest, wenn Trübungen der optischen Medien (Katarakt, Epithelödeme, Keratitis) vorliegen oder als Verlaufskontrolle bei Diabetes, Multipler Sklerose, Sehnervenentzündungen, Retinopathia pigmentosa, Keratokonus oder wenn ein Glaukom diagnostiziert wurde. Denkbar ist ein Test auch bei Orthokeratologie und nach Lasik-Operationen.
Perimetrie
Bei der Perimetrie wird das Gesichtsfeld untersucht, also die Gesamtheit aller Punkte im Außenraum, die bei unbewegtem Kopf und Primärstellung der Augen gleichzeitig wahrgenommen werden können. Durch ein schnelles Screening können mit dem automatischen Perimeter und einem festgelegten Prüfpunkteraster Gesichtsfeldausfälle (Skotome) aufgedeckt werden. Mehr als 90 Prozent der Skotome betreffen das zentrale und parazentrale Gesichtsfeld. Je nachdem, wo der Ausfall auftritt, kann auf bestimmte Krankheiten geschlossen und bei auftretenden Skotomen der Verlauf kontrolliert werden.
Veränderungen im Gesichtsfeld können Hinweise auf eine fortschreitende Katarakt oder neurologische Erkrankungen wie eine Sehnervenentzündung (meist Hinweis auf Multiple Sklerose), Tumore, Schlaganfälle oder Durchblutungsstörungen geben. Daher wird bei Verdacht auf Glaukom, neurologische Erkrankungen, verschiedene Netzhautpathologien (AMD, Retinitis pigmentosa, Diabetes, Bluthochdruck) oder auch bei hohen Myopien, Kopfschmerzen, der langfristigen Einnahme von Cortison oder als Prüfung zur Straßenverkehrseignung eine Perimetrie durchgeführt. Beim Glaukom reicht das überschwellige Screening nicht aus, hier muss der Schwellenwert pro Lichtpunkt gemessen werden, um eventuelle Schäden besser identifizieren zu können.
Für das zentrale Gesichtsfeld kann auch ein Amsler-Gitter verwendet werden. Die Tafel besteht aus einem Gitter mit einem zentralen Fixierpunkt. Helle Tafeln eigenen sich zur Lokalisation von Verzerrungen gerader Linien (Metamorphopsien) und Skotomen (Unterbrechung der Linien). Dieser einfache Test eignet sich gut zur Früherkennung und Verlaufskontrolle gerade bei AMD oder Diabetes.
Weiterführende Literatur
Weitere Testmöglichkeiten, die anhand der Anamnese durchgeführt werden können, sind unter anderem die Untersuchung des vorderen und des hinteren Augenabschnittes mit der Spaltlampe oder die der Akkommodation und der Dämmerungssehtest.
Im Skript „Screening, Funktionsteste“ von Dr. Andreas Berke werden die wichtigsten Punkte aufgegriffen. Es dient als gute Vorbereitung für die Meisterprüfung. Wer weiterführendes Wissen sowie ein Nachschlagewerk sucht, wird im Fachbuch „Interdisziplinäre Optometrie“ fündig. Darin wird der Zusammenhang zwischen Veränderungen im Sehverhalten und anderen Störungen in Einzelkapiteln hergestellt. Damit soll eine interdisziplinäre Befunderhebung und Versorgung von Menschen mit komplexen Störungen unter visueller Beteiligung ermöglicht werden.
